잇몸뼈돌출 수술비와 보상후기(두 번 수술하면 보상도 2회일까)-1

잇몸뼈돌출 수술비와 보상후기

 

 

안녕하세요. 오늘 포스팅 제목은 잇몸뼈돌출 수술비와 보상후기(두 번 수술하면 보상도 2회일까)-1[질병수술비편] 입니다. 그동안 잇몸뼈돌출으로 인해 하악골융기절제술을 2회 진행하고 그 후기에 대해서 남겨드렸는데요. 오늘은 한발 더 나아가 최종보상이 어떻게 이루어졌고 그 사이에 있었던 이슈에 대해서 나눠보고자 합니다. 골융기가 무엇인지와 실손의료비와 수술비에 대한 기초적인 부분은 아래 포스팅에서 다루었으니 먼저 읽고 오신다면 이번 포스팅에 대한 이해가 쉬울 것으로 보입니다.

 

 

잇몸에 뼈가 나와있어요. 골융기의 정의와 치료방법

들어가기 앞서 제가 청구한 보험사는 총 4개사(생보사 1곳, 손보사 3곳) 이고, 특약은 크게 2가지로 질병수술비, 1-5종수술비입니다.

 

사랑니와 잇몸종양 제거 보험청구방법(하악골의 양성종양 적출술)

 

 

 

위 포스팅의 연장선으로 말씀드리자면 먼저 1회차 수술 후 진료비세부내역서와 처방전으로 청구를 진행하였다고 말씀드렸는데 S사에서 융통성있게도 질병코드와 수술명이 확인되니 질병수술비가 150만원 보상되었습니다.

하지만, K사에서는 보상이 되지 않았는데요. 보장금액은 고작 20만원이였습니다. 그런데 왜 보장되지 않았을까요? 

 

 

1. 치아관련 질환은 면책이다

약관에 보상하지 않는손해에서 K10은 면책되는 질병이 아님으로 지급하는 것이 맞다고 주장하였고, 타사는 이미 지급되었다고 이야기하자 이에 대해서는 인정되어 보상하겠다고 답변을 받았습니다.

 

2. 수술확인서가 없다

원칙적으로 수술비의 경우 수술확인서나 진단서에 수술내용이 들어가야 지급되는 것이 맞습니다. 그래서 보험사에서는 2차수술때 해당내용을 추가서류로 제출하겠다고 이야기하고 통화를 종료하였습니다. 그리고 2차 수술일에 보험사 요청처럼 저는 진단서를 발급받아 첨부하였습니다.

진단서 내용에는 3월31일 우측하악골융기제거를 진행하고, 4월 7일에 좌측하악골융기를 제거했다고 작성되어있습니다. 그럼.. 문제없이 지급이 되었을까요? 결론은, 아니오 입니다. 청구한지 몇일이 지났으나 입금이되지않아서 홈페이지에 들어가보니 보상에 대한 내용에 해당없음이라고 떠있는게 아니겠어요?

 

그래서 바로 전화를 걸었더니 담당자가 하악골융기절제술에 대해 인정받았고, 수술비를 지급하기로 결정하였으며, 이번에 한해서 1회성으로 수술비를 2회지급하겠다. 라는 어이없는 답변을 받았습니다. 20만원을 2회 40만원을 보상하겠다는 소리라서 이득인 상황일까요? 

 

절대, 그렇지 않습니다. 물론 하악골융기가 다시 자라나는 일은 없을테니 1회성으로 2회치를 지급받아도 될 것 같아 보이지만, 여기에는 중요한 함정이 있었습니다. 그건 바로 앞으로 있을 어떤 수술이던 보상에 있어서는 2회이상의 수술을 할 경우에는 1번만 지급한다는 것에 제가 동의하는 것이기 때문입니다. 보험사에서는 이것을 화해계약이라고 합니다. 절대 그렇게 하겠다고 답변하면 안되겠지요. 왜 2번을 받아야하는지, 왜 여기에 동의하면 안되는지 약관을 통해 살펴보도록 하겠습니다.

 

 

제 1조 보험금의 지급사유에는 질병치료를 목적으로 수술을 받는 경우에는 질병수술비를 수술 1회당 지급합니다. 라고 작성되어있습니다. 그럼 무조건 2회를 받아야 될 것 같지요? 그렇지는 않습니다. 제 2조 형광펜표시 된 곳을 확인해 보겠습니다. 질병수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 라고 되어있습니다.

 

조금 어려우실 것 같아서 풀어서 말씀드리자면, 하악골융기(같은질병)라는 질병으로 두 종류이상의 수술을 받을 경우 1회의 수술비만 지급한다는 약관입니다. 같은 내용으로 보이시나요? 150만원을 보상받은 S사 약관을 먼저 살펴보도록 하겠습니다.

 위 약관에서는 하악골융기(같은질병)로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상받는 경우에는 1회의 수술비만 지급된다고 되어있습니다. 

언뜻 똑같은 말으로 보이지만 아주 큰 차이가 있습니다.

K사: 같은 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받으면 1회만 보상

S사: 같은 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받아도 1회만 보상

 

이 말은, 하악골융기(같은질병)으로 같은 수술(골융기절제술)을 2회 할 경우 각 각 보상한다로 해석되어져야 합니다.

 

때문에,  3월31일, 4월 7일 두번의 골융기절제술을 했는데 이번에는 1회성으로 보상한다는 말은 앞으로는 비슷한 상황에서 1회만 지급하겠다라는 말을 돌려서 화해계약을 유도하는 보험을 잘 모르는 소비자를 기만하는 행위라고 할 수 있습니다.

 

제 생각만 그럴까요? 재판부의 판결을 살펴보겠습니다.

제1심 2021가단110746,2023가단132009 요약

 

1. 질병수술비 특별약관 제1조에 따라 같은 종류의 질병에 대한 반복되는 수술에 대하여도 질병수술비를 지급할 의무가 있다고 봄이 타당하다.

2. 같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다는 규정이 존재하지 않았다가 이후에 이 부분을 명시적으로 추가하는 약관개정을 하였다.

3. 이소성 모반은 적어도 수 십차례 이상의 수술을 필요로 하는 질병에 해당하는바 명시적 규정 없이 그 지급횟수를 1년에 한번으로 제한하는 것은 부당하다.

 

제2심 2023나30265,2023나30272 요약

 

1. 해당특별약관은 '동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술'을 1년이내에 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다는 취지의 조항으로, 동일한 질병으로 1년 이내에 '다른 종류의' 질병수술을 여러 차례 받는 경우 질병수술비 지급을 1회로 제한한다는 의미이다.

 

2. 이소성 몽고반점은 이 사건 각 레이저 치료와 같이 적어도 수 십차례 이상의 '같은 종류의'수술을 필요로 하는 질병으로서, 해당 특별약관에서 말하는 동일한 질병으로 '두 종류 이상의'질병수술을 받는 경우에 해당한다고 보기 어렵다.

 

때문에 K사의 질병수술비에서는 2회를 지급 받는 것이 맞습니다.

 

K사의 약관은 보험사별로 변화가 있기는 하지만 과거 보험에서 보이는 약관입니다. 그 전에는 같은질병이든 다른질병이든 반복보장되는 1회성 약관도 있었는데, 손해율이 크다보니 변경한 것이랍니다. 거기서 저런 판례가 나오니까 다시 변경해서 S사의 약관처럼 변경된 것이죠. 

 

저는 즉각 해당내용으로 이의를 제기하고 상급자와 연결해달라고 요청하였습니다. 그러자 센터장이 전화가 와서.. 말도 안되는 이야기를 하면서..(동일한 부위가 아니기때문에 좌우가 어쩌니저쩌니.. 그래서 팩트폭격을 날려줌..) 어쨋거나 2회지급을 해준다고 하였고, 바로 20만원 X 2회 = 40만원이 입금될 수 있었습니다.

 

 

이처럼, 열심히 돈을 내면 나를 지켜줄 것 같은 보험도 내가 관심을 가지지 않으면 받지 못하는 경우가 너무 많습니다.

글 내용이 너무 길어져 1-5종 수술비에 대한 포스팅은 다음글에 작성하도록 하겠습니다. 감사합니다!